(*) merkityt kentät ovat pakollisia.


TILAAJAN TIEDOT

Etunimi (*)

Anna etunimi.
Sukunimi (*)

Anna sukunimi.
Tehtävänimike (*)

Anna tehtävänimike.
Työsähköpostiosoite (*)

Sähköpostiosoite puuttuu tai se on väärää muotoa.
Puhelinnumerot hoitajan yhteydenottoa varten, mikäli lapsen tila muuttuu olennaisesti hoitopäivän aikana tai tarvitaan lääkärissäkäyntiä. (*)

Anna puhelinnumero.
Toisen huoltajan puhelinnumerot ja työsähköpostiosoite

Invalid Input

LASKUTUSTIEDOT

Olen tietoinen, että (*)
sairaan lapsen hoitopalvelu veloitetaan tilaajalta, ellei tilaajan työnantajalla ole palvelusopimusta Sivina Lastenhoidon kanssa.
Ehto pitää hyväksyä.
työnantajallani on sairaan lapsen hoidon sopimus Sivina Lastenhoidon kanssa.
Tieto puuttuu

Palvelu laskutetaan seuraavalta yritykseltä:

Yritys / Työnantaja (*)

Anna yrityksen / työnantajan nimi.
Laskutusyhteyshenkilön / oman esimiehen nimi (*)

Anna yhteyshenkilön nimi.
Laskutusyhteyshenkilön / oman esimiehen gsm ja email-osoite (*)

Anna yhteyshenkilön gsm ja email-osoite.
Yrityksen katuosoite (*)

Anna yrityksen katuosoite.
Yrityksen postinumero ja -toimipaikka (*)

Anna yrityksen postinumero ja -toimipaikka.

HOITOPAIKKANA TOIMIVAN KODIN TIEDOT

Katuosoite (*)

Anna hoitopaikan katuosoite.
Postinumero (*)

Postinumero puuttuu tai se on väärää muotoa.
Postitoimipaikka (*)

Anna postitoimipaikka.
Kaupunginosan nimi (*)

Anna kaupunginosan nimi
Kulkuyhteydet kotiin joukkoliikenteessä (kirjoita tähän lisätietoja kulkuyhteyksistä, kuten lähin bussipysäkki ja sen linjanumerot, lähin juna-asema, tieto parkkipaikoista tai muu tieto, joka nopeuttaa hoitajan saapumista kotiisi). (*)

Anna kulkuyhteyksien lisätieto.
Olen tietoinen, että (*)
hoitajalle jätetään tieto kodin vara-avainten sijainnista yllättäviä tilanteita varten (mm. mahdollista lääkärissäkäyntiä varten)
Ehto pitää hyväksyä.

TILAUKSEN TIEDOT

Olen tietoinen, että (*)
minimipituus on kuusi (6) tuntia
Ehto pitää hyväksyä.
maksimipituus on kymmenen (10) tuntia
Ehto pitää hyväksyä.
teemme sairaan lapsen hoitoa arkisin ajalla 07 - 18
Ehto pitää hyväksyä.
hoitopäivän aikana ei ulkoilla
Ehto pitää hyväksyä.
Ensimmäinen hoitopäivä (*)

Ensimmäinen hoitopäivä puuttuu
Viimeinen hoitopäivä (mikäli sama tilaus sisältää useamman hoitopäivän)

Invalid Input
Hoitopäivän toivottu aloitus klo (*)
7.00 alkaen7.30 alkaen8.00 alkaen8.30 alkaen9.00 alkaen9.30 alkaen10.00 alkaen
Invalid Input
Muu hoitopäivän toivottu aloitus klo

Invalid Input
Hoitopäivän toivottu päättyminen klo (*)
15.00 asti15.30 asti16.00 asti16.30 asti17.00 asti17.30 asti18.00 asti
Tieto puuttuu
Muu hoitopäivän toivottu päättyminen klo

Invalid Input
Muut hoitopäiviin ja niiden kestoon liittyvät tiedot (erityisesti, mikäli tilaus sisältää useampia hoitopäiviä ja hoitopäivien kesto vaihtelee)

Invalid Input
Olen tietoinen, että (*)
hoitopäiviä voi tilata ainoastaan asiakaspalvelumme kautta
Ehto pitää hyväksyä.
mikäli ensimmäinen tilaus on sisältänyt vain yhden päivän ja hoidon tarve jatkuu, asiasta ei voi sopia suoraan hoitajan kanssa ilman yhteydenottoa asiakaspalveluumme
Ehto pitää hyväksyä.

LASTEN / MUUT PERHEEN TIEDOT

Etunimet ja syntymävuodet (*)

Anna lasten nimet ja syntymävuodet.
Perheen lemmikkieläimet (*)

Onko perheessä lemmikkieläimiä?
Olen tietoinen, että sairaan lapsen hoitopalvelu ei sisällä (*)
alle 9 kk ikäisten vauvojen akuuttien sairauksien hoitoa
Ehto pitää hyväksyä.
sairaan lapsen lisäksi millään tavalla muiden kotona olevien lasten hoitamista
Ehto pitää hyväksyä.

AKUUTIN SAIRAUDEN TIEDOT

Mistä sairaudesta tai lastentaudista on kyse? Kirjoita lyhyesti! (*)

Anna sairauden tiedot.
Muu erikoishoidon tarve (mm. diabetes, allergiat...) (*)

Tarvitseeko lapsi muuta erikoishoitoa?